【FP監修】帝王切開で高額療養費が適用に!制度詳細や申請方法を解説

近年、帝王切開で出産する人は増加傾向にあり、その数は5人に1人とも言われています。母体や赤ちゃんの安全のための帝王切開での出産は健康保険が適用になります。しかし、自然分娩よりは入院日数も長くなり、たとえ保険が適用されても支払う医療費は高額になります。
そんなとき、申請すれば一定額を超えた分が払い戻される制度があります。「高額療養費」という制度を利用すると、一月でかかる医療費が一定額を超えた場合、超えた額の払い戻しを受けることができます。もちろん、帝王切開でもその制度は適用されるので、出産予定の方は是非チェックしてください。

【この記事の監修】

ファイナンシャルプランナー 西田 凌 学資保険プロ

ファイナンシャルプランナー
西田 凌

複数の保険総合代理店にて勤務後、より多くの方に「正しい情報」を届けるために、現在は完全独立系のファイナンシャルプランナーとして活躍中。
年間100世帯の面談経験を元に、個人のコンサルティングやweb上での相談サービスに加え、お金の専門家として様々な情報サイトで執筆を手掛ける。
保険のみならず、年金や社会保険、資産運用や老後資金など幅広い知識で家計にベストなアドバイスを行うFPとして人気が高い。

FP2級・AFP 資格保有

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帝王切開は健康保険が適用される

帝王切開での出産になると、手術でお腹を開くということや、医療費が高額になることなどで少し不安に思われるかもしれません。帝王切開は赤ちゃんと出会うための手術ですから、どうぞ明るい気持ちで過ごしてください。

帝王切開での出産には健康保険が適用されますので、保険適用分は3割負担で済みます。また、他にも使える制度があるので、そこまでお金の心配は要りません!安心してゆったりと妊娠期を過ごしましょう。

妊娠・出産で保険が適用されるケース

妊娠・出産は病気ではないので、保険がきかないと思われる方も多いのですが、何らかのトラブルで医療処置が必要な場合は、健康保険が適用されます。

妊娠・出産で健康保険が適用されるケース

 

 
重度のつわり(重症妊娠悪阻じゅうしょうにんしんおそ
切迫流産
切迫早産
前期破水
さかごや前置胎盤
妊娠高血圧症候群(妊娠中毒症)
など





微弱陣痛
吸引分娩
帝王切開分娩
医学的対応のための無痛分娩の麻酔
分娩時異常出血
赤ちゃんが新生児集中治療室に入院の場合
など

帝王切開の出産費はどれくらい?

帝王切開の費用は医療機関や入院日数などで異なりますが、およそ60万円から80万円程度かかります 帝王切開の場合の入院日数は、1週間から10日くらいと、4日程度で済む普通分娩より少し長くなります。
帝王切開の入院にかかる費用には、保険診療となるものと、自費になるものがあります。

健康保険適用 手術、薬代、処置、検査、入院にかかわる費用など
自己負担分 差額ベッド代、食事代、赤ちゃんの検査・保育代など

なお、帝王切開の場合でも、保険給付の出産一時金が給付対象となります出産一時金の支給額は赤ちゃん1人につき42万円、産科医療補償制度に入っていない病院での出産では40.4万円を受けとることができます
また、自然分娩が自己負担なのに対し、帝王切開は保険診療のため高額療養費の対象にもなります。高額療養費に関して、詳しく説明していきます。

出産一時金に関しては、こちらの記事を確認してください。

高額療養費とは?

高額療養費とは保険医療機関への自己負担額が、ひと月に一定額を超えた場合に適用される制度です。支払うべき自己負担限度額が定められ、自己負担限度額を超えた分の医療費が払い戻されます
しかし、あとから払い戻されるとはいっても、一時的な支払いは大きな負担になりますよね。
もし医療費が高額になることがわかっている場合には、事前に手続きをし「限度額適用認定証」を保険証と併せて医療機関等の窓口に提示すると、1ヵ月 (1日から月末まで)の病院での窓口負担が「自己負担限度額」までとなります。

高額療養費が適用される条件

高額療養費の対象は、健康保険が適用される医療費に限ります保険適用される医療費のうちの患者の自己負担額が対象となります。

高額療養費による払い戻しイメージ 帝王切開 高額療養費

例えば、帝王切開で入院した際に支払った健康保険診療分の医療費が70万円の場合、上の図のように自己負担限度額を超えた分の医療費は払い戻しされ、最終的な自己負担額は限度額の8万4430円になります
自己負担額は所得に応じて変わります。次章で詳しく説明しますね。

自己負担限度額は所得に応じて変わる

自己負担限度額は、年齢および所得状況等により設定された保険診療の支払いの上限額のことです。

▼70歳未満の自己負担の限度額計算式


標準報酬月額 自己負担限度額
83万円以上
(年収1160万円~)
252,600円+(総医療費−842,000円)×1%
多数該当の場合140,100円
53~79万円
(年収約770
 ~約1,160万円)
167,400円+(総医療費−558,000円)×1%
多数該当の場合93,000円
28~50万円
(約370
 ~約770万円)
80,100円+(総医療費−267,000円)×1%
多数該当の場合44,400円
26万円以下
(年収約370万円)
57,600円
多数該当の場合44,400円
被保険者が市区町村民税の非課税者等(低所得者) 35,400円
多数該当の場合24,600円

※多数該当とは、直近12ヵ月間で高額療養費の払い戻しを3カ月以上受けた場合に、4回目(4カ月目)から「多数該当」となり、自己負担限度額がさらに引き下げられる仕組みのことです。
※70歳以上の場合は計算方法が異なります。

高額療養費は月ごとに計算する

高額療養費は1日から末日までを1カ月として、診療を受けた各月ごとに計算します。例えば、7月中旬から8月中旬まで入院した場合は、7月分と8月分で別々に計算します。帝王切開での分娩日と入院期間が月をまたいだ場合、月ごとに高額療養費の計算をすることになり、自己負担額が増えることになりますあくまで体調第一になりますが、予定帝王切開の場合は、その点を踏まえて手術日を設定すると良いですね。

高額療養費制度に利用できない費用は?

出産の場合では、保険外診療費用に当たる食事料、分娩介助料(正常分娩)、検査料、差額ベッド代などは全額自己負担となり高額療養費制度の対象外となります。

複数の医療機関、家族で合算できる

同じ月に同一世帯で21,000 円以上の自己負担が複数あるときは、合算した医療費から自己負担限度額を超えた分が払い戻されます。また、同じ人が同じ月に2つ以上の医療機関にかかり、自己負担額がそれぞれ21,000 円以上ある場合も同じように合算することができます。

多数該当する場合は限度額が下がる

診療を受けた月以前の1年間に、3回以上の高額療養費の支給を受けた場合には、4ヵ月目から「多数該当」となり、自己負担限度額がさらに軽減されます

高額療養費の申請方法

高額な医療費の負担を軽減してくれる、高額療養費制度の利用には申請が必要になります。一旦全額医療費を窓口で支払い、その後払い戻しの手続きをします。

加入している健康保険協会へ申請書を提出する

高額療養費の払い戻しは「高額療養費支給申請書」の提出が必要になります。
加入の医療保険者(協会けんぽ、健康保険組合、共済、組合、国民健康保険など)に申請します。

高額療養費支給申請書の書き方

高額療養費支給申請書は全部で2ページで、被保険者本人が記載する必要があります。

高額療養費支給申請書の書き方1 帝王切開 高額医療費
出典:協会けんぽ

① 記号と番号は、保険証に記載されている記号と番号を記入します。
② 被保険者の住所・氏名を書きます。被保険者が亡くなって相続人が申請する場合は、申請される方のお名前を記入してください。番号は被保険者の番号を記入します。
③ 希望する振込口座を記入してください。ゆうちょ銀行の場合は、従来の口座番号ではなく振込専用の店名(漢数字3文字)、預金種目・口座番号を記入します。
④【被保険者が市区町村民税非課税者の場合に記入してください。】被保険者のマイナンバーを記入し、マイナンバーカードのコピーを添付し申請書に添付してください。

高額療養費支給申請書の書き方2 帝王切開 高額医療費
出典:協会けんぽ

⑤ 高額療養費の申請をする月(1日から末日)を申請してください。(入院や治療が月をまたいだ場合は、申請は月ごとにします)
⑥ 受診者ごとに記入してください。医療機関、歯科、入院、薬局などに分けて記載してください。(家族の医療費は合算して、高額療養費制度を利用できます)。
⑦ 医療機関で支払った保険適用された金額を記入してください。(差額ベッド代や入院時の食事などは保険適用されません)

帝王切開予定の人は限度額適用認定証の申請を

医療費の負担が大きくなった時は、高額療養費制度にて、後日払い戻しを受けることができます。出産一時金が支払われるとしても、予めお金を準備しておくのは大変です。事前に帝王切開での入院が分かっている場合は、「限度額適用認定証」を取得しましょう。
「限度額適用認定証」を病院の窓口に提示すれば、窓口で支払う医療費は、高額療養費制度の 自己負担限度額までとなります。窓口で支払う医療費を減らすことができますし、あとから、払い戻しを申請する手間もはぶけます。

限度額適用認定申請書の書き方

限度額適用認定申請書は1枚のみ、高額療養費の申請書よりも記載項目も少なく簡単です。

限度額適用認定申請書の書き方 帝王切開 高額医療費
出典:協会けんぽ

① の記号と番号は、保険証の裏面に記載されている記号と番号を記入してください。
② の希望送付先は、入院して自宅で受け取れない場合は、任意の住所を記入することができます。
③ 【被保険者が市区町村民税非課税者の場合に記入してください。】被保険者のマイナンバーを記入し、マイナンバーカードのコピーを添付し申請書に添付してください。

子供がうまれたら、まず学資保険の検討を!

妊娠期間中は、出産育児に備え多くの準備をしなくてはならない時期です。そして、今後のお金についてもじっくり考えたい時期ですよね。子供の将来の学資金については今からじっくり計画しておきたいですね。
子供の学資金を貯めるには、学資保険をおすすめします。学資保険なら、将来への積み立てをしながら確実に学資金を貯めることができます。また、親に万一のことがあった場合の保障もついて、妊娠中から加入できるものもありますよ。
学資保険を選ぶ時のポイントの一つは、満期時の返戻率へんれいりつの高いものを選ぶことです。返戻率とは、払い込む金額より、受け取る金額の方がどれだけ多いかの割合を示す値のこと。この返戻率が少しでも高い保険を選ぶようにしましょうね!

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まとめ

本記事では 帝王切開での出産時は、健康保険が適用されること、また高額療養費制度により限度額以上の医療費は払い戻しされることを取り上げました。
高額療養費制度と、限度額適用認定証について確認していただき、帝王切開の予定のある方は早めの申請をしてください。

帝王切開で、保険が適用された場合でも、出産時の給付金、出産一時金は支給されますので、出産費用の多くはカバーできます。制度についてしっかり理解をして、安心して出産を迎えましょうね。

  • 帝王切開での出産は健康保険が適用されます。
  • 帝王切開が決まったら、高額療養費制度を確認し、限度額認定証を発行してもらいましょう。

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